Behandling af caries i det primære tandsæt

1. Caries i det primære tandsæt

Børn får oftest deres første primære tand omkring ottemånedersalderen og mister den sidste omkring 11-årsalderen. I dette tidsrum vil børn kunne udvikle caries i det primære tandsæt, og risikoen for dette afhænger af flere faktorer såsom tandplejevaner i hjemmet, anvendelse af fluoridtandpasta, indtag af sukker samt flere aspekter omkring forældrestatus. Tænder i frembrud er ofte i større risiko for udvikling af caries grundet udfordringer med renhold. Det er vigtigt at kontrollere og behandle caries i det primære tandsæt, da ubehandlet caries kan føre til pulpanekrose, infektion og smerte, hvilket i sidste ende påvirker barnets livskvalitet.

Caries udvikles som følge af en ubalance i biofilmen, hvor der er overvægt af bakterier, der kan overleve og trives i et surt miljø (lav pH-værdi; den økologiske plakhypotese). Flere faktorer i mundhulen og omkring barnet kan påvirke biofilmens sammensætning og leveforhold som et hyppigt indtag af sukker, dårlig mundhygiejne med ringe tilførsel af fluorid eller lav salivasekretion.

I litteraturen benævnes caries i det primære tandsæt hos de helt små børn som Early Childhood Caries (ECC) og defineres som første tegn på caries hos børn op til seksårsalderen. Severe Early Childhood caries (s-ECC) er en særlig definition på caries hos børn allerede inden treårsalderen. 

2. Epidemiologi

Caries er en af de mest almindelige ikke­smitsomme sygdomme blandt børn. Ifølge data fra Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register (SCOR) var 83,6 % af femårige danske børn cariesfri i deres mælketænder i 2022. Det betyder samtidig, at 16,4 % af femårige havde haft caries i det primære tandsæt på det tidspunkt.

Der findes caries hos børn i alle dele af verden, men ujævnt fordelt i populationen. Børn, der lever under socialt dårlige forhold, har både oftere og mere alvorlige cariesangreb. 

2.1. Betydning for cariesudviklingen
Følgende faktorer – særligt i kombination med hinanden – har betydning for cariesudviklingen i det primære tandsæt: 

• Tidligere carieserfaring og -aktivitet
• Hyppig indtagelse af sukkerholdige drikke og fødevarer
• Dårlig mundhygiejne samt manglende anvendelse af fluoridtandpasta
• Moderens uddannelsesniveau
• Forældrenes indkomst
• Forældrenes tandsundhed
• Antal søskende
• Immigrantbaggrund

2.2. Symptomer
Caries i det primære tandsæt kan forårsage smerte og funktionsnedsættelse af tandsættet hos børn. Tilstanden kan tilmed medføre søvnproblemer, reduceret selvværd, kommunikationsvanskeligheder samt ændrede spisevaner, som ydermere kan lede til undervægt og hæmning af barnets vækst. Det er ikke sjældent, at caries medfører infektionstilstande som lokale abscesser. 

2.3. Kliniske fund
Caries kan afficere alle tænder og tandflader i det primære tandsæt. Flaske­caries, dvs. caries hos børn, der får sukkerholdig væske i en sutteflaske om natten, ses oftest i incisiverne, men hos mange børn forekommer caries i de primære molarer. Primære tænder har et tyndere emaljelag end permanente tænder og høje pulpahorn, hvorfor caries hurtigere kan føre til pulpa­involvering med nekrose og evt. infektion (abscesdannelse). Tidlig diagnostik er vigtigt og kræver godt lys og udtørring af tandoverfladen med luft, vilkår der ofte kræver snilde at imødekomme hos små børn.

3. Behandling

Det primære formål i børnetandpleje er at undgå udvikling af caries ved sundhedsfremmende og forebyggende tiltag. Når caries opstår, ønsker man at kontrollere denne med nonoperativ (ikke­invasiv) cariesbehandling. Lykkes det ikke med forebyggelse og kontrol af den tidlige ukaviterede carieslæsion, kan det blive nødvendigt med operativ behandling af den kaviterede carieslæsion. Hos børn med et primært tandsæt skal operativ behandling altid foregå smerte­frit og under hensyntagen til barnets kognitive og kooperative kompetencer.

Målsætningen med behandling af caries er at undgå, at barnet får smerte og infektion, at familien kan varetage god hjemmetandpleje, at sikre barnets dentitionsudvikling, så det permanente tandsæt bliver bedst muligt etableret, og at barnet har et funktionelt tandsæt. 

3.1. Carieskontrol
Kontrol af biofilmen med tandbørstning og fluoridtandpasta to gange dagligt er den mest omkostningseffektive metode til kontrol af caries. Carieskontrol af det primære tandsæt er en forældreopgave. Derfor er effekten af carieskontrol fuldt afhængig af forældreressourcer, vaner og evner til fx tandbørstning. Tandbørstning på helt små børn starter ved frembruddet af første tand, men kan være vanskeligt. På samme vis kan omlægning af kosten til en mere sukkerfri diæt være svær at indføre for familierne. Derfor er information om carieskontrol og adfærdsændring ved motiverende samtalemetodik vigtige redskaber, som kan bidrage til at øge forældrenes motivation til at følge de anbefalinger, som tandlægen giver. I tilfælde af manglende handlekompetencer i hjemmet må den professionelle ­carieskontrol intensiveres med fx hyppige besøg på tandklinikken.

3.2. Behandling af carieslæsioner i primære tænder
Aktive carieslæsioner uden kavitet: Behandles nonoperativt med instruktion til forældrene i tandbørstning med fluoridtandpasta. På børn bør man anvende en mængde fluoridtandpasta (1.000-1.450 ppm fluorid) svarende til størrelsen af barnets lillefingernegl. Derudover er det vigtigt med information om årsager til caries, identifikation af risikofaktorer hos den enkelte familie samt rådgivning angående kostændringer. Aktive carieslæsioner uden kavitet behandles med professionel applikation af højkoncentrationsfluoridprodukt. Med grundig caseselektion kan man på det meget cariesaktive barn også forsegle fissurer på primære molarer.

Aktive carieslæsioner med kavitet, hvor kontrol af biofilm er muligt: Behandles i første omgang med instruktion til forældrene i tandbørstning (gentages ved behov) samt med professionel applikation af højkoncentrationsfluoridprodukt. Såfremt en kaviteret læsion efter instruktion kan renholdes af forældrene, kan dette tiltag i udvalgte tilfælde være en sufficient behandling. Approksimale læsioner kan evt. suppleres med åbning til kaviteten for at lette renhold (beslibning og børstning/non-restorative caries treatment (NRCT)). Så længe carieslæsionen er aktiv, kan der suppleres med professionel applikation af højkoncentrationsfluoridprodukt.

Aktive carieslæsioner med kavitet, hvor kontrol af biofilm ikke er muligt: 
Bør behandles med fyldningsterapi, stålkrone med Hall-teknik eller ART-fyldning. Valg af behandling afhænger af barnets kooperation og læsionens lokalisation på tanden. Fyldningsterapi er for mange førstevalg, men kræver god kooperation af barnet. Ved fyldningsterapi vil man foretage selektiv ekskavering og lave en restaurering med komposit eller glasionomercement, som altid foretages under smertedække med lokalanalgesi. Alternativt kan man, hvis tanden er symptomfri, og der på et røntgenbillede ses en tydelig dentinbræmme mellem cariesangreb og pulpa, anvende stålkrone med Hall-teknik. ART-fyldning kan anvendes ved behandling af okklusale carieslæsioner på børn med manglende acceptgrad. Her vil man udelukkende ekskavere med en håndekskavator og efterfølgende fylde kaviteten med en glasionomercement.

Dybe pulpanære carieslæsioner i vitale primære tænder: Behandling afhænger af, hvor lang tid der er til eksfoliation samt den generelle dentitionsudvikling. Ved vurderet behov for at beholde tanden i længere tid kan stålkronebehandling med Hall-teknik overvejes. Samme forudsætninger som nævnt i afsnittet ovenfor gør sig dog gældende. Ved behandling med fyldningsterapi bør man pulpanært foretage selektiv ekskavering til blød dentin for at undgå pulpaeksponering. Hvis tanden er tæt på eksfoliation, vil ekstraktion være den bedste løsning. Hvis der er tegn på irreversibel pulpitis, skal tanden enten behandles med pulpotomi, eller der skal foretages ekstraktion. Valg af behandling vil afhænge af de apikale forhold vurderet på et røntgenbillede, barnets kooperation, samt om tanden er tæt på eksfoliation.

Ikkevitale tænder med carieslæsioner: Bør ekstraheres. Ved ekstraktion af anden primære molar bør en pladsholder altid overvejes for at sikre optimal okklusionsudvikling.