Rodbehandling af forkert tand
En patient skal have udført en rodbehandling af en af sine tænder, men der bliver boret i den forkerte tand. Lær af den utilsigtede hændelse her.
PATIENTTILFÆLDE
En patient skal have udført en rodbehandling af en af sine tænder. Da kofferdammen monteres, kommer den forkerte tand op igennem hullet i kofferdammen, og der bores i tandens plastfyldning. Tandlægen opdager, at det er den forkerte tand, der bliver behandlet, og forklarer patienten, hvad der er sket. Tanden lukkes med fornyet plastfyldning. Derefter monteres kofferdammen på den rette tand, som herefter revideres eller rodbehandles.
LÆRING
Forud for alle behandlinger bør man orientere sig grundigt i journalen, på røntgenbilleder og i munden for at være sikker på, hvilken tand der skal behandles. Det er en god idé at markere den tand, der skal rodbehandles/revideres, med en tuschpen, før kofferdammen monteres. Efter kofferdammen er anlagt på tanden, og inden behandlingen påbegyndes, bør man kontrollere, at det er den rette tand. Klinikassistenten kan evt. lave et kontroltjek.
Lær af fejlen
Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger.
I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne plads patienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer. Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk
