5 punkter: Få et overblik over oral lichen planus

Oral lichen planus (OLP) er en relativt almindelig kronisk autoimmun sygdom, som afficerer mundslimhinden. OLP tilhører gruppen af likenoide vævsreaktioner, der også omfatter likenoide kontaktreaktioner, likenoide lægemiddelreaktioner og graft-versus-host-sygdom. OLP ses hos ca. 2 % af befolkningen og oftest hos midaldrende og ældre mennesker.

1. Ætiologi

Ætiologien bag OLP er ukendt. Patogenesen involverer det cellulære immunsystem, hvilket afspejles i det karakteristiske subepiteliale infiltrat, som karakteriserer sygdommen, og som domineres af T-lymfocytter. Formentlig er det ikke et enkelt specifikt antigen, som udløser den autoimmune reaktion, men det kan variere fra individ til individ.

2. Kliniske fund

OLP kan inddeles i seks forskellige kliniske former:

• Papulær OLP
• Retikulær OLP
• Plaklignende OLP
• Erytematøs (atrofisk) OLP
• Ulcerøs OLP
• Bulløs OLP

De papulære, retikulære og plaklignende OLP-former indeholder hvide forandringer, som almindeligvis ikke forårsager subjektive symptomer. De hvide forandringer har varierende grader af erytematøs baggrund, hvilket afspejler en subepitelial inflammation.

Papulær OLP karakteriseres af små hvide papilære strukturer. Denne type af OLP anses for at være en tidlig præsentation af sygdommen. Normalt overgår de til retikulær eller andre OLP-former.

Plaklignende OLP har foruden striber også homogene, hvide plakområder. Denne form for OLP ses ofte hos rygere, men betragtes også som en sen præsentation af sygdommen.

Erytematøs og ulcerøs OLP karakteriseres ved, at epitelbarrieren er påvirket. Patienterne oplever, at det er ubehageligt at indtage stærkt krydret mad, citrusfrugter, banan og lignende.

Ved ulcerøs OLP ses sår, som er dækket af fibrin. Sårene har en erytematøs periferi. Ofte ses retikulære tegninger på grænsen til den normale slimhinde.

Bulløs OLP er en meget sjælden form med dannelse af vesikler eller bullae.

3. Diagnostik

Diagnosen OLP baseres på kliniske karakteristika og det histopatologiske billede. Det er dog ikke med en histopatologisk undersøgelse muligt at skelne mellem forskellige former for likenoide vævsreaktioner som fx likenoide kontaktrelationer, likenoide lægemiddelreaktioner og graft-­versus-­host­-sygdom.

Den histopatologiske beskrivelse vil i alle tilfælde omfatte en likenoid reaktion og sædvanligvis en benign hyperkeratose afhængigt af placeringen af biopsien og inflammatorisk aktivitet. I de fleste tilfælde er det kliniske billede afgørende for diagnosen. Histopatologisk undersøgelse er dog gavnlig, når man vil adskille likenoide vævsreaktioner fra andre slimhindeforandringer.

Ved plaklignende OPL bør der altid tages biopsi, da det kan være vanskeligt at skelne denne form fra leukoplaki og klinisk udfordrende at bedømme en eventuel dysplasigrad.

Differentialdiagnoser

• Likenoide kontaktreaktioner: Ses udelukkende i de dele af mundslimhinden, der kan komme i kontakt med fyldningsmaterialer, hyppigst i relation til amalgamfyldninger.
• Likenoide lægemiddelreaktioner: Kan opstå ved medicinering med en række lægemidler som blodtrykssænkende medicin, antimalariamedicin, antimikrobielle midler, metaller, NSAID, diuretika, perorale midler mod diabetes, penicillin, anxiolytika og antiretrovirale midler. I de fleste tilfælde er det ikke muligt for patienten at ophøre med medicinen for at undersøge, om der er tale om en likenoid lægemiddelreaktion.
• Graft-versus-host-sygdom: Graft-versus-­host-­forandringer i mundslimhinden ses kun ved patienter, som har gennemgået allogen knoglemarvstransplantation. Det kliniske billede i øvrigt kan ikke skelnes fra OLP.
• Leukoplaki: Den hvide komponent i en leukoplaki er særligt afgrænset, og overgangen til det omkringliggende væv er oftest meget tydelig. Leukoplakien har ikke hvide striber i periferien.
• Oral slimhindepemfigoid: Denne type af forandring ses oftest på gingiva og ligner erytematøs gingival OLP. Det typiske kliniske billede ved oral slimhindepemfigoid er forekomsten af subepiteliale blærer. Epitelet er desuden let at adskille fra det underliggende væv (positivt Nicholskys tegn)

4. Behandling

Ved symptomer kan patienten behandles med lokalt steroid. OLP-­læsioner er ofte sekundært inficerede med Candida. En lokal steroidbehandling bør i sådanne tilfælde kombineres med antimykotisk behandling for at undgå overvækst af gærsvampe. Der kan indledes med antimykotisk behandling i to uger, og i nogle tilfælde kan der indtræde forbedring alene efter denne behandling.

Inflammation af anden årsag, fx gingivitis, kan forværre forløbet af OLP-læsionerne. I tilfælde af, at patienten har symptomgivende gingival OLP, er det derfor vigtigt, at mundhygiejnen optimeres, inden man påbegynder en eventuel farmakologisk behandling. Ofte kan en effektiv, men skånsom mundhygiejne forbedre læsionerne, så de ikke mere er symptomgivende.

5. Prognose

Flere studier har vist, at der findes en øget risiko for malign transformation ved OLP, selv om risikoen er lav. Omkring 0,5-1 % af de patienter, som rammes af OLP, udvikler i løbet af deres liv planocellulært karcinom.

En patient med OLP uden symptomer kan følges af den almindelige tandlæge i forbindelse med årlige kontroller.

Symptomgivende OLP bør behandles med klobetasol, og opfølgningen bør ske hver 6. måned. Patienten skal opfordres til at gøre opmærksom på, hvis der opstår sår eller ulcerationer, som ikke spontant forsvinder i løbet af højst 14 dage.