Få overblik over bivirkningsreaktioner på dentalmaterialer

Forekomsten af bivirkningsreaktioner på dentalmaterialer er vanskelig at vurdere, da reaktionerne er forskelligartede og kan forveksles med forandringer, som ses ved en række mundslimhindesygdomme. Desuden er det meget få patienter og tandlæger, der indberetter bivirkninger relateret til dentalmaterialer. Dentalmaterialer omfatter her mundplejeprodukter og alle materialer, der anvendes i forbindelse med tandbehandling, herunder tandrestaureringsmaterialer, ortodontisk udstyr og tandimplantater. Tandfyldningsmaterialer er eksponeret for betydelige mekaniske, kemiske, mikrobielle og enzymatiske påvirkninger i mundhulen og undergår degradering i varierende grad. I den forbindelse kan der frigives substanser, som kan udløse biologiske reaktioner, der kan føre til toksiske eller kontaktallergiske reaktioner.

1. Allergier

Type I-allergi
Reaktionen og symptomerne indtræffer sekunder til minutter efter eksponering for det udløsende allergen. Disse kan omfatte nældefeber, høfeber, astmatiske og gastrointestinale reaktioner og i alvorlige tilfælde anafylaktisk shock. Reaktionen udløses typisk af dyrehår, pollen, fødevarer, husstøvmider, penicillin eller latex hos genetisk disponerede personer. Akutte generelle type I-allergiske reaktioner er sjældne i tandlægepraksis og er primært rapporteret i relation til latex, klorhexidin og penicillin.

Type IV-allergi
Reaktionen kommer op til et døgn efter eksponering for allergenet. Denne allergiske reaktion er ikke genetisk betinget, men kan opstå ved gentagen kontakt med et givent stof. Mundslimhinden reagerer sjældnere med kontaktallergiske reaktioner end huden. I mundslimhinden kan en række dentalmaterialer dog forårsage en kontaktallergisk reaktion, fx nikkel, metylmetakrylat, guld, kobolt, palladium og gummikemikalier. Reaktionen er oftest lokaliseret i tæt relation til den aktuelle tandrestaurering og begrænset til restaureringens udstrækning. Klinisk kan der ses et velafgrænset erytem, i nogle tilfælde blære­ og sårdannelse og epiteldeskvamering. Reaktionen kan være likenoid, dvs. ligne en forandring, som ses ved lichen planus. Hos nogle patienter, især patienter med tandproteser og patienter med mange tandrestaureringer, kan der opstå en allergisk kontaktstomatitis med mere generaliseret diffust mundslimhindeerytem, et udbredt gingivalt erytem, aftelignende ulcerationer, epiteldeskvamering og undertiden cheilitis, cirkumoralt erytem og hævelse af læberne. Symptomerne ved en kontaktallergisk reaktion kan variere fra lokaliseret ubehag og sviende fornemmelse til en mere udbredt brændende fornemmelse i mundslimhinden.

2. Dentalmaterialer

Sølvamalgam
Likenoide kontaktreaktioner på sølvamalgamfyldninger er hyppigt beskrevet i ældre litteratur. Langtfra alle reaktioner af denne karakter er dog udtryk for kontaktallergi, men mere en lokal toksisk reaktion. Når fyldningen fjernes, vil reaktionen også typisk forsvinde. Almene symptomer som træthed, muskelsmerter og kognitive problemer (koncentrations­ og hukommelsesbesvær) er tidligere mistænkt for at være en generaliseret toksisk reaktion på sølvamalgamfyldninger, men der er ikke fundet videnskabelig dokumentation for denne sammenhæng.

Nikkel
Det er velkendt, at nikkel kan udløse såvel generelle som lokale allergiske reaktioner.

Krom-kobolt
Krom-kobolt-legeringer anvendes i stigende grad til fremstilling af både fast og aftagelig protetik, dvs. metalkeramiske kroner og broer og aftagelige tandproteser. Omtrent 1 % af befolkningen har allergi over for kobolt, som ofte er forbundet med nikkel- og kromallergi.

Guld
Et studie fandt reaktion på guldsalte hos 9-10 % af patienter, der var henvist for udredning af mere generelle kontaktallergier. Imidlertid synes sammenhængen mellem orale symptomer og positiv allergitest at være beskeden.

Titanium
Allergiske reaktioner over for titanium synes at være sjældne, og i henhold til de beskedne foreliggende kasuistiske rapporter synes allergi at være relateret til nikkel, der kan findes i mange titaniumlegeringer.

Palladium
Palladium anvendes i mange legeringer og især i legeringer til kroner, broer og proteser. Der kan være krydsallergi mellem palladium og nikkel, idet der hos 90 % af dem, der har allergi over for palladium, også er allergi over for nikkel. Komposit plast og akrylater Det er monomererne (og ikke polymerkæderne), der udgør et problem i forhold til udvikling af allergi. En allergisk reaktion over for fx et komposit plast kan optræde som en lokaliseret oral likenoid reaktion eller en mere udbredt stomatitis med brændende smerter i slimhinden, perioralt eksem og urticaria-lignende symptomer. Eksperimentelle studier indikerer, at frigivne ikke-polymeriserede monomerer er vævstoksiske.

Eugenol
Eugenol er et velkendt allergen, og reaktionen herpå vil oftest være lokal.

Latex
Naturgummihandsker fremstillet af latex kan udløse en type I-allergi. Latex anvendes desuden i kofferdammembraner og i gummipolerer til finpudsning af fyldninger. Der er en risiko for sensibilisering af patienter pga. den tætte kontakt mellem slimhinderne, huden og latex.

Mundplejeprodukter
En række mundplejeprodukter, fx især tandpasta og mundskyllemidler, indeholder kendte allergener som limonene, kanelaldehyd og spearmintolie. De kliniske manifestationer omfatter sædvanligvis cirkumoralt erytem og eksem, cheilitis og gingivalt erytem. Allergi over for aromastoffer i bl.a. tandpasta og hudcremer forekommer hyppigere hos patienter med symptomgivende orale likenoide reaktioner og oral lichen planus. Epiteldeskvamering er observeret ved langvarig brug af klorhexidin mundskyllevæske samt ved brug af tandpasta indeholdende natriumlaurylsulfat og er formentlig udtryk for en toksisk vævsreaktion.

3. Differentialdiagnostik

Diagnostik af bivirkningsreaktioner relateret til dentalmaterialer kan være udfordrende. De orale symptomer og manifestationer kan også ses ved forskellige mundslimhindesygdomme. De kan også være lægemiddelbivirkninger eller manifestationer ved visse systemiske sygdomme. Desuden kan fødevareallergi udløse orale kontaktallergiske reaktioner i form af kløen og prikken i slimhinden, især i ganen, og ødem, herunder hævelse af læber ved eksposition for fx nødder. De væsentligste differentialdiagnoser omfatter: Oral lichen planus, leukoplaki, erytroplaki, oral candidose, aftøs stomatitis, gingivitis, orofacial granulomatose, slimhindepemfigoid, pemfigus, leukødem, B12-vitaminmangel eller jernmangelanæmi.

Udredning

Ved udredning af bivirkning til dentalmaterialer er seponering/fjernelse af tandrestaurering væsentligt for at vurdere, om slimhindereaktionen forsvinder. Udredning af allergi over for dentalmaterialer kan overvejes ved lokaliserede likenoide forandringer i relation til specifikke dentalmaterialer. Ved stomatitis og eksem kan allergitestning over for dentalmaterialer foretages efter konkret vurdering og ved særlig mistanke. Der er ingen kendt sammenhæng mellem allergi og mere ukarakteristiske symptomer som brændende, stikkende smerter i mundslimhinden, xerostomi og smagsforstyrrelser. Allergiudredning er en specialistopgave, der omfatter en udførlig anamnese med eksponeringskortlægning samt priktest og/eller lappetest. Bivirkninger til dentalmaterialer skal indrapporteres.