Ukorrekt beskæring af strålefelt
En patient skal have foretaget CBCT-scanning, men pga. tandplejerens fokusering på korrekt positionering af kæbeled og hage bliver strålefeltet ikke korrekt indstillet i forhold til panden. Lær af den utilsigtede hændelse her.
Patienttilfælde
Med henblik på ortodontisk kirurgisk behandling skal en patient have foretaget CBCT-scanning, men pga. tandplejerens fokusering på korrekt positionering af kæbeled og hage bliver strålefeltet ikke korrekt indstillet i forhold til panden. Afskæringen går derfor i orbitas øvre grænse og ikke højere oppe på panden, som kræves. CBCT’en bliver derfor omtaget med patienten siddende under scanningen, hvilket medfører korrekt beskæring. Den ekstra optagelse medfører dog yderligere ioniserende stråling for patienten.
Læring
Strålefeltets område skal altid begrænses mest muligt, hvilket skal tilsikres ved både korrekt positionering af patienten i røntgenapparatet og ved maksimal afgrænsning af strålefeltet. CBCT’en var indstillet til UL-funktion (Ultra Low dosis) under optagelsen, hvorfor den ekstra optagelse ingen umiddelbare konsekvenser har for patienten, ud over den bioakkumulation al ioniserende stråling medfører.
Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger.
I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne pladspatienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer. Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk.
